Formulaire : demande de rendez-vous Nous vous invitons à compléter le formulaire ci-dessous. Étape 1 de 4 - Coordonnées 25% Rendez-vous en urgence Pour accélérer votre demande de visite en urgence veuillez compléter le formulaire ci-dessous.Avez-vous un dossier à notre clinique?*OuiNonCliquez ici si vous désirez mettre à jour votre dossier médical.Bienvenue à la Clinique Dentaire Stoneham! Prenez quelques minutes afin de compléter votre questionnaire médical. Celui-ci permettra au Dentiste et à son personnel de vous prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire les risques de complications médicales. Il est de vôtre intérêt d’y répondre avec attention et d’aviser le Dentiste de tout changement à votre état de santé. Vous devez remplir un formulaire médical pour chaque membre de votre famille. Sexe*HFIdentification* Prénom Nom Courriel* Téléphone résidence*Téléphone bureauTéléphone cellulaireMeilleur numéro pour vous joindreTéléphone résidenceTéléphone bureauTéléphone cellulaireCoordonnées* Adresse postale Ancienne-LoretteAnge-GardienBeauportBeaupréBoischatelCap-RougeCharlesbourgCharnyChateau-richerDubergerFossambault sur le lacL'Ange-GardienLac BeauportLac DelageLac-BeauportLac-DelageLac-St- CharlesLévisLorettevilleNeuchatelNotre Dame Des laurentidesQuébecSaint- Gabriel de ValcartierSaint-Pierre ile d'orléansSainte-Brigitte-de-LavalSainte-Catherine-de-la-Jacques-CartierSainte-FoyShannonSt-Ferreol des NeigesSt-Gabriel de ValcartierSt-Jean De l'isle d'orléanst-pierre iles d`orleanSte-Brigitte de LavalSte-Catherine de la Jacques CartierSte-FoyStonehamStoneham-et-TewkesburyVal-BélairValcartierVanierWendake Ville Code postal Date de naissance* Format de date :JJ slash MM slash AAAA # Assurance maladieDate d'expiration Format de date :MM slash JJ slash AAAA Nom de votre médecin généralisteTéléphone médecin généralisteNom de votre médecin spécialisteTéléphone spécialisteNom de votre pharmacienTéléphone pharmacienPersonne à contacter en cas d'urgence Prénom Nom LienTéléphone personne contact Craignez-vous les traitements dentaires ?Pas du toutUn peuBeaucoupPrécisez :Dernière visite0-6 mois6-12 moisPlus de 12 mois Avec radio panoramique (grande) Avec radio intra-orales (petites) Traitement reçu ?1 : Médicaments utilisés au cours des 12 derniers mois ? (médicaments et raisons)2 : Produits naturels / Homéopathiques ?3 : Conditions cardiaques : Infarctus Arythmie Angine Valve Souffle Pace Maker Autre Précisez autre :4 : Tension artérielle (pression)HauteBasseDernière mesureDate Format de date :MM slash JJ slash AAAA 5 : Problèmes sanguins*OuiNonhémophilie, anémie, saignements prolongés, contusion 6 : Étourdissements, évanouissements*OuiNon 7 : Maux de tête fréquents*OuiNon 8 : Rhumes fréquents ou sinusites*OuiNon 9 : Problèmes pulmonaires / tuberculose*OuiNon 10 : Asthme*OuiNon 11 : Allergies saisonnières*OuiNon 12 : Troubles du système digestif*OuiNon 13 : Troubles d’estomac*OuiNonulcère / reflux14 : Problèmes au foie*OuiNon(hépatite ABC / cirrhose) 15 : Troubles du rein*OuiNon 16 : Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)*OuiNon 17 : Diabète*OuiNon 18 : Troubles thyroïdiens*OuiNon 19 : Maladie de la peau*OuiNon 20 : Problèmes oculaires (yeux)*OuiNon 21 : Arthrite/Arthrose*OuiNon 22 : Épilepsie*OuiNon 23 : Troubles du système nerveux*OuiNon 24 : Troubles ou maladies psychiatriques*OuiNon 25 : Maux d’oreilles*OuiNon 26 : Sécheresse de la bouche*OuiNon 27 : Ronflement / Apnée du sommeil*OuiNon 28 : TabacOuiNonEx-fumeur Nombre de cigarettes par jourVeuillez saisir un nombre entre 0 et 99.29 : AlcoolJourSemaineMois Nombre de verresVeuillez saisir un nombre entre 0 et 99.30 : Drogues31 : Méthadone*OuiNon 32 : Ostéoporose*OuiNon 32.1 : Traitement préventif Traitement préventif Traitement par comprimés Injection annuelle / mensuelle 33 : Douleurs chroniques*OuiNon 33.1 Précisez autre :34 : Prothèses articulaires (hanches, genoux)*OuiNon Date Format de date :MM slash JJ slash AAAA 35 : Maladie héréditaire*OuiNon 36 : Cancer (tumeur)*OuiNon 36.1 Précisez :36.2 : Traitements*RadiothérapieChimiothérapieRadio et chimiothérapie 37 : Pris / perdu beaucoup de poids dernièrement*OuiNon 38 : Allergie / réaction à ces produits Aliments Pénicilline Aspirine Iode Sulfamidés Codéine Anesthésiques Latex Autres 38.1 Précisez autre :39 : Hospitalisé / subi des interventions chirurgicales autres que dentaires*OuiNon 39.1 Précisez :40 : Êtes-vous enceinte ?*OuiNon 41 : Allaitez-vous ?*OuiNon 42 : Anovulants / hormones*OuiNon 43 : Autres conditions44 : Comment avez-vous entendu parler de nous ?45 : Qu’est-ce qui pourrait rendre votre visite chez le dentiste plus agréable ?46 : Rendez-vous de rappel : nous voulons connaître la meilleure façon de communiquer avec vous pour vos rappels Téléphone Courriel Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné(e) et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaire (protégé par la loi et le secret professionnel) son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du dentiste traitant. On m’a informé(e) que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le dentiste et son personnel auxiliaire y auront seul accès. On m’a aussi informé(e) de mon droit d’accès et de rectification. J’autorise le dentiste et son personnel à communiquer avec mes médecins et mon pharmacien afin de recueillir des renseignements pertinents à l’objet de mon dossier.* Oui UrgencePrécisez votre demande de visite en urgenceSujet de votre rendez-vous :Faites votre sélectionUrgenceExamen - NettoyageBlanchimentSuivi régulierImplantAutrePrécision sur votre rendez-vousDate souhaitée* Format de date :MM slash JJ slash AAAA Période souhaitée* AM PM Soirée *Note : Nous ne pouvons vous garantir que votre choix convienne aux disponibilités de la clinique. Nous prendrons contacte avec vous dans les 24h afin de confirmer ou vous offrir un choix alternatif. Visionnez notre horaire pour les soins dentairesDésirez-vous prendre rendez-vous pour vos enfantsNonOuiSujet de votre rendez-vous :Faites votre sélectionUrgenceExamen - NettoyageBlanchimentSuivi régulierImplantAutrePrécision sur votre rendez-vousNombre d'enfants012341- Nom de votre enfant* Prénom Nom 1- Âge*12345678910111213141516172 - Nom de votre enfant* Prénom Nom 2 - Âge*12345678910111213141516173 - Nom de votre enfant* Prénom Nom 3- Âge*12345678910111213141516174 - Nom de votre enfant* Prénom Nom 4 - Âge*1234567891011121314151617 Politique des rendez-vous manqués ou annulés Sans avis préalable de 48 heures : un rendez-vous manqué ou annulé sans avis de plus 48 heures occasionne 75$ de pénalité et le dossier est transféré sur une liste d’attente.* Oui, j'ai pris connaissance de la politique des rendez-vous manqués ou annulés Notre mission «Constamment se perfectionner afin d’offrir des services de haute qualité, tout en prenant soin de préserver une relation de respect et de confiance, et ce, dans une ambiance familiale.» Renseignements supplémentaires Identification* Prénom Nom Nom de la personne dépistéeVeuillez indiquer si le formulaire de dépistage est patient ou de l’accompagnateur :PatientAccompagnateurNom du patientPRÉ RENDEZ-VOUSDate Format de date :MM slash JJ slash AAAA 1) Avez-vous eu un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage?*OuiNonPrésentez-vous les conditions suivantes :2) Fièvre (plus de 38 °C ou 100,4 °F) ?*OuiNon3) Toux récente ou chronique qui s’est aggravée ?*OuiNon4) Difficulté respiratoire (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler)?*OuiNon5) Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)?*OuiNon6) Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit*OuiNon7) Mal de gorge ?*OuiNon8) Diarrhée ?*OuiNon9) Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19 ?*OuiNonNOUVELLE RÉALITÉ / AMÉLIORATIONS EFFICACES à la gestion des Cliniques Dentaires Cher(e)s client(e)s, Comme vous le savez, cette crise cause d’importants problèmes financiers et de gestions aux entreprises. Étant donné les frais d’exploitation exorbitants des cliniques dentaires, nous sommes sévèrement touchés. Nous avons été contraints d’augmenter notre endettement auprès de nos institutions financières pour survivre et nous en vivrons les conséquences pour plusieurs années. Cette crise nous force à optimiser nos protocoles d’asepsie et à réfléchir à de meilleures manières de fonctionner dans le but de diminuer le plus possible l’impact, autant pour nos patients que pour nous. Évidemment, il y a un choc majeur sur les frais d’opération des cliniques dentaires. Afin de limiter une augmentation des tarifs substantielle en 2021, nous avons besoin de votre participation, voici nos solutions : Il est devenu impossible de supporter toutes les complications, les frais et les délais des assureurs. L’ACDQ parlemente depuis plusieurs semaines avec l’Association Canadienne des Assureurs afin que vos contrats soient adaptés. Chaque assuré doit désormais régler ses honoraires à chaque rendez-vous et se faire rembourser EN LIGNE par son assureur. De nos jours, la majorité des compagnies ont des applications téléphoniques et remboursent leurs clients en 48 heures par dépôts directs. Nous vous invitons à porter plainte à votre assureur si leurs services ne sont pas adéquats. (Personnellement, je crois qu’un budget de sécurité dans un CELI sera toujours préférable à une assurance dentaire). Il n’y a plus d’indication logique à utiliser des chèques comme mode de paiement de nos jours. C’est très simple, une fois organisé, vous verrez que cette méthode est très pratique et nous n’aurons plus à supporter d’importants comptes recevables. Il n’a jamais été possible, peu importe l’entreprise, d’absorber les lourdes pertes causées par les rendez-vous manqués. La politique doit être adaptée : 75 $ par rendez-vous manqué ou annulé à moins de 48 hres d'avis et le dossier sera automatiquement placé sur une liste d’attente non prioritaire. Nous devrons être le plus efficaces possible afin de rattraper le retard occasionné par la pandémie, tout en respectant les nouveaux protocoles. Ce sera tout un défi à surmonter, mais nous employons tous les moyens possibles pour réussir. Afin d’éviter l’achalandage inutile dans l’objectif de diminuer au minimum les risques reliés à la Covid-19, nous opterons pour des rendez-vous plus longs afin d’exécuter le plus de traitements possible. (Les assurés doivent s’informer adéquatement des clauses et des limites de leur contrat). Les accompagnateurs ne pourront plus entrer en salle, mais pourrons demeurer dans leur véhicule ou se reposer à notre aménagement extérieur. Toute personne qui entre dans la clinique doit remplir le formulaire de dépistage de la Covid-19. Nous viendrons vous chercher à la porte à l’heure de votre rendez-vous. Les frais postaux et l’utilisation du papier sont réduits au minimum. Toutes nos correspondances se font dorénavant par courriel ou téléphone. Pour cela, chaque patient doit nous fournir son adresse courriel. Ce simple détail, en plus d’être une pratique bénéfique pour l’environnement, nous évitera beaucoup de complications. RAMQ !! Sans contrat depuis plus de 5 ans et sans aucune reconnaissance de la part des gouvernements, il est malheureusement devenu impossible de traiter les enfants Québécois selon la couverture médiocre et désuète de la RAMQ. Nous ne savons réellement plus quoi faire: Des frais supplémentaires peuvent s'appliqués. Nous avons grandement besoin de votre soutien et de votre participation afin de débloquer cette impasse et cette complète iniquité envers nos enfants. Nous vous invitons à porter plainte par écrit à la CAQ. Les nouveaux codes du guide de L’ACDQ concernant les suppléments de gestion en pandémie seront modulés selon le niveau des protocoles : de 0 $ à 15 $ par professionnel(le) en salle. Pour encore plusieurs mois, nous devrons traiter les gens selon nos listes prioritaires. Nous ferons tout notre possible afin de rendre service à toute notre clientèle dans les meilleurs délais. Merci pour votre collaboration et veuillez accepter nos meilleures salutations, L’équipe de votre Clinique Dentaire Stoneham En cochant cette case, j'atteste avoir pris connaissance et comprends l'information qui m'est soumise et que les déclarations dans le présent formulaire sont exactes et complètes au meilleurs de mes connaissances.* J'atteste que ces informations sont exactesSignature pré-rdv :*Signature de la personne qui a rempli le formulaire (patient ou personnel de bureau)CETTE SECTION EST RÉSERVÉE AU PERSONNEL DE LA CLINIQUE DENTAIRE Si le patient a répondu : OUI à la question 1 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ. OUI à au moins une des questions 2 à 5 ET OUI à la question 9 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ. OUI à au moins deux des questions 6 à 8 ET OUI à la question 9 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ. Toute autre réponse : STATUT ASYMPTOMATIQUE. Cocher la case ci-dessous correspondant au statut COVID-19 du patient.Cocher la case ci-dessous correspondant au statut COVID-19 du patient. Asymptomatique Suspecté/Confirmé Si le patient est considéré comme suspecté/confirmé COVID-19, consulter le dentiste avant d’attribuer un rendez-vous.CLINIQUEDate Format de date :MM slash JJ slash AAAA 1) Avez-vous eu un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage?OuiNon2) Fièvre (plus de 38 °C ou 100,4 °F) ?OuiNon3) Toux récente ou chronique qui s’est aggravée ?OuiNon4) Difficulté respiratoire (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler)?OuiNon5) Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)?OuiNon6) Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétitOuiNon7) Mal de gorge ?OuiNon8) Diarrhée ?OuiNon9) Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19 ?OuiNonSignature clinique :Signature de la personne qui a rempli le formulaire (patient ou personnel de bureau)Cocher la case ci-dessous correspondant au statut COVID-19 du patient. Asymptomatique Suspecté/Confirmé Si le patient est considéré comme suspecté/confirmé COVID-19, consulter le dentiste avant d’attribuer un rendez-vous.
