Formulaire : demande de rendez-vous Nous vous invitons à compléter le formulaire ci-dessous. Étape 1 sur 3 - Coordonnées 33% Rendez-vous en urgence Pour accélérer votre demande de visite en urgence veuillez compléter le formulaire ci-dessous.Avez-vous un dossier à notre clinique?* Oui Non Cliquez ici si vous désirez mettre à jour votre dossier médical.Bienvenue à la Clinique Dentaire Stoneham! Prenez quelques minutes afin de compléter votre questionnaire médical. Celui-ci permettra au Dentiste et à son personnel de vous prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire les risques de complications médicales. Il est de vôtre intérêt d’y répondre avec attention et d’aviser le Dentiste de tout changement à votre état de santé. Vous devez remplir un formulaire médical pour chaque membre de votre famille. Sexe* H F Identification* Prénom Nom Courriel* Téléphone résidence*Téléphone bureauTéléphone cellulaireMeilleur numéro pour vous joindreTéléphone résidenceTéléphone bureauTéléphone cellulaireCoordonnées* Adresse postale Ancienne-LoretteAnge-GardienBeauportBeaupréBoischatelCap-RougeCharlesbourgCharnyChateau-richerDubergerFossambault sur le lacL'Ange-GardienLac BeauportLac DelageLac-BeauportLac-DelageLac-St- CharlesLévisLorettevilleNeuchatelNotre Dame Des laurentidesQuébecSaint- Gabriel de ValcartierSaint-Pierre ile d'orléansSainte-Brigitte-de-LavalSainte-Catherine-de-la-Jacques-CartierSainte-FoyShannonSt-Ferreol des NeigesSt-Gabriel de ValcartierSt-Jean De l'isle d'orléanst-pierre iles d`orleanSte-Brigitte de LavalSte-Catherine de la Jacques CartierSte-FoyStonehamStoneham-et-TewkesburyVal-BélairValcartierVanierWendake Ville Code postal Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA # Assurance maladie Date d'expiration MM slash JJ slash AAAA Nom de votre médecin généraliste Téléphone médecin généralisteNom de votre médecin spécialiste Téléphone spécialisteNom de votre pharmacien Téléphone pharmacienPersonne à contacter en cas d'urgence Prénom Nom Lien Téléphone personne contact Craignez-vous les traitements dentaires ? Pas du tout Un peu Beaucoup Précisez :Dernière visite 0-6 mois 6-12 mois Plus de 12 mois Avec radio panoramique (grande) Avec radio intra-orales (petites) Traitement reçu ?1 : Médicaments utilisés au cours des 12 derniers mois ? (médicaments et raisons)2 : Produits naturels / Homéopathiques ?3 : Conditions cardiaques : Infarctus Arythmie Angine Valve Souffle Pace Maker Autre Précisez autre :4 : Tension artérielle (pression) Haute Basse Dernière mesure Date MM slash JJ slash AAAA 5 : Problèmes sanguins* Oui Non hémophilie, anémie, saignements prolongés, contusion 6 : Étourdissements, évanouissements* Oui Non 7 : Maux de tête fréquents* Oui Non 8 : Rhumes fréquents ou sinusites* Oui Non 9 : Problèmes pulmonaires / tuberculose* Oui Non 10 : Asthme* Oui Non 11 : Allergies saisonnières* Oui Non 12 : Troubles du système digestif* Oui Non 13 : Troubles d’estomac* Oui Non ulcère / reflux14 : Problèmes au foie* Oui Non (hépatite ABC / cirrhose) 15 : Troubles du rein* Oui Non 16 : Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)* Oui Non 17 : Diabète* Oui Non 18 : Troubles thyroïdiens* Oui Non 19 : Maladie de la peau* Oui Non 20 : Problèmes oculaires (yeux)* Oui Non 21 : Arthrite/Arthrose* Oui Non 22 : Épilepsie* Oui Non 23 : Troubles du système nerveux* Oui Non 24 : Troubles ou maladies psychiatriques* Oui Non 25 : Maux d’oreilles* Oui Non 26 : Sécheresse de la bouche* Oui Non 27 : Ronflement / Apnée du sommeil* Oui Non 28 : Tabac Oui Non Ex-fumeur Nombre de cigarettes par jourVeuillez saisir un nombre entre 0 et 99.29 : Alcool Jour Semaine Mois Nombre de verresVeuillez saisir un nombre entre 0 et 99.30 : Drogues 31 : Méthadone* Oui Non 32 : Ostéoporose* Oui Non 32.1 : Traitement préventif Traitement préventif Traitement par comprimés Injection annuelle / mensuelle 33 : Douleurs chroniques* Oui Non 33.1 Précisez autre :34 : Prothèses articulaires (hanches, genoux)* Oui Non Date MM slash JJ slash AAAA 35 : Maladie héréditaire* Oui Non 36 : Cancer (tumeur)* Oui Non 36.1 Précisez :36.2 : Traitements* Radiothérapie Chimiothérapie Radio et chimiothérapie 37 : Pris / perdu beaucoup de poids dernièrement* Oui Non 38 : Allergie / réaction à ces produits Aliments Pénicilline Aspirine Iode Sulfamidés Codéine Anesthésiques Latex Autres 38.1 Précisez autre :39 : Hospitalisé / subi des interventions chirurgicales autres que dentaires* Oui Non 39.1 Précisez :40 : Êtes-vous enceinte ?* Oui Non 41 : Allaitez-vous ?* Oui Non 42 : Anovulants / hormones* Oui Non 43 : Autres conditions44 : Comment avez-vous entendu parler de nous ?45 : Qu’est-ce qui pourrait rendre votre visite chez le dentiste plus agréable ?46 : Rendez-vous de rappel : nous voulons connaître la meilleure façon de communiquer avec vous pour vos rappels Téléphone Courriel Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné(e) et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaire (protégé par la loi et le secret professionnel) son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du dentiste traitant. On m’a informé(e) que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le dentiste et son personnel auxiliaire y auront seul accès. On m’a aussi informé(e) de mon droit d’accès et de rectification. J’autorise le dentiste et son personnel à communiquer avec mes médecins et mon pharmacien afin de recueillir des renseignements pertinents à l’objet de mon dossier.* Oui UrgencePrécisez votre demande de visite en urgenceSujet de votre rendez-vous :Faites votre sélectionUrgenceExamen - NettoyageBlanchimentSuivi régulierImplantAutrePrécision sur votre rendez-vousDésirez-vous prendre rendez-vous pour vos enfants Non Oui Sujet de votre rendez-vous :Faites votre sélectionUrgenceExamen - NettoyageBlanchimentSuivi régulierImplantAutrePrécision sur votre rendez-vousNombre d'enfants012341- Nom de votre enfant* Prénom Nom 1- Âge*12345678910111213141516172 - Nom de votre enfant* Prénom Nom 2 - Âge*12345678910111213141516173 - Nom de votre enfant* Prénom Nom 3- Âge*12345678910111213141516174 - Nom de votre enfant* Prénom Nom 4 - Âge*1234567891011121314151617 Politique des rendez-vous manqués ou annulés Sans avis préalable de 48 heures : un rendez-vous manqué ou annulé sans avis de plus 48 heures occasionne 75$ de pénalité et le dossier est transféré sur une liste d’attente.* Oui, j'ai pris connaissance de la politique des rendez-vous manqués ou annulés Notre mission «Constamment se perfectionner afin d’offrir des services de haute qualité, tout en prenant soin de préserver une relation de respect et de confiance, et ce, dans une ambiance familiale.» Renseignements supplémentaires
