Formulaire : demande de rendez-vous Nous vous invitons à compléter le formulaire ci-dessous. Étape 1 de 4 - Coordonnées 25% Rendez-vous en urgence Pour accélérer votre demande de visite en urgence veuillez compléter le formulaire ci-dessous.Avez-vous un dossier à notre clinique?*OuiNonCliquez ici si vous désirez mettre à jour votre dossier médical.Bienvenue à la Clinique Dentaire Stoneham! Prenez quelques minutes afin de compléter votre questionnaire médical. Celui-ci permettra au Dentiste et à son personnel de vous prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire les risques de complications médicales. Il est de vôtre intérêt d’y répondre avec attention et d’aviser le Dentiste de tout changement à votre état de santé. Vous devez remplir un formulaire médical pour chaque membre de votre famille. Sexe*HFIdentification* Prénom Nom Courriel* Téléphone résidence*Téléphone bureauTéléphone cellulaireMeilleur numéro pour vous joindreTéléphone résidenceTéléphone bureauTéléphone cellulaireCoordonnées* Adresse postale Ancienne-LoretteAnge-GardienBeauportBeaupréBoischatelCap-RougeCharlesbourgCharnyChateau-richerDubergerFossambault sur le lacL'Ange-GardienLac BeauportLac DelageLac-BeauportLac-DelageLac-St- CharlesLévisLorettevilleNeuchatelNotre Dame Des laurentidesQuébecSaint- Gabriel de ValcartierSaint-Pierre ile d'orléansSainte-Brigitte-de-LavalSainte-Catherine-de-la-Jacques-CartierSainte-FoyShannonSt-Ferreol des NeigesSt-Gabriel de ValcartierSt-Jean De l'isle d'orléanst-pierre iles d`orleanSte-Brigitte de LavalSte-Catherine de la Jacques CartierSte-FoyStonehamStoneham-et-TewkesburyVal-BélairValcartierVanierWendake Ville Code postal Date de naissance* Format de date :JJ slash MM slash AAAA # Assurance maladieDate d'expiration Format de date :MM slash JJ slash AAAA Nom de votre médecin généralisteTéléphone médecin généralisteNom de votre médecin spécialisteTéléphone spécialisteNom de votre pharmacienTéléphone pharmacienPersonne à contacter en cas d'urgence Prénom Nom LienTéléphone personne contact Craignez-vous les traitements dentaires ?Pas du toutUn peuBeaucoupPrécisez :Dernière visite0-6 mois6-12 moisPlus de 12 mois Avec radio panoramique (grande) Avec radio intra-orales (petites) Traitement reçu ?1 : Médicaments utilisés au cours des 12 derniers mois ? (médicaments et raisons)2 : Produits naturels / Homéopathiques ?3 : Conditions cardiaques : Infarctus Arythmie Angine Valve Souffle Pace Maker Autre Précisez autre :4 : Tension artérielle (pression)HauteBasseDernière mesureDate Format de date :MM slash JJ slash AAAA 5 : Problèmes sanguins*OuiNonhémophilie, anémie, saignements prolongés, contusion 6 : Étourdissements, évanouissements*OuiNon 7 : Maux de tête fréquents*OuiNon 8 : Rhumes fréquents ou sinusites*OuiNon 9 : Problèmes pulmonaires / tuberculose*OuiNon 10 : Asthme*OuiNon 11 : Allergies saisonnières*OuiNon 12 : Troubles du système digestif*OuiNon 13 : Troubles d’estomac*OuiNonulcère / reflux14 : Problèmes au foie*OuiNon(hépatite ABC / cirrhose) 15 : Troubles du rein*OuiNon 16 : Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)*OuiNon 17 : Diabète*OuiNon 18 : Troubles thyroïdiens*OuiNon 19 : Maladie de la peau*OuiNon 20 : Problèmes oculaires (yeux)*OuiNon 21 : Arthrite/Arthrose*OuiNon 22 : Épilepsie*OuiNon 23 : Troubles du système nerveux*OuiNon 24 : Troubles ou maladies psychiatriques*OuiNon 25 : Maux d’oreilles*OuiNon 26 : Sécheresse de la bouche*OuiNon 27 : Ronflement / Apnée du sommeil*OuiNon 28 : TabacOuiNonEx-fumeur Nombre de cigarettes par jourVeuillez saisir un nombre entre 0 et 99.29 : AlcoolJourSemaineMois Nombre de verresVeuillez saisir un nombre entre 0 et 99.30 : Drogues31 : Méthadone*OuiNon 32 : Ostéoporose*OuiNon 32.1 : Traitement préventif Traitement préventif Traitement par comprimés Injection annuelle / mensuelle 33 : Douleurs chroniques*OuiNon 33.1 Précisez autre :34 : Prothèses articulaires (hanches, genoux)*OuiNon Date Format de date :MM slash JJ slash AAAA 35 : Maladie héréditaire*OuiNon 36 : Cancer (tumeur)*OuiNon 36.1 Précisez :36.2 : Traitements*RadiothérapieChimiothérapieRadio et chimiothérapie 37 : Pris / perdu beaucoup de poids dernièrement*OuiNon 38 : Allergie / réaction à ces produits Aliments Pénicilline Aspirine Iode Sulfamidés Codéine Anesthésiques Latex Autres 38.1 Précisez autre :39 : Hospitalisé / subi des interventions chirurgicales autres que dentaires*OuiNon 39.1 Précisez :40 : Êtes-vous enceinte ?*OuiNon 41 : Allaitez-vous ?*OuiNon 42 : Anovulants / hormones*OuiNon 43 : Autres conditions44 : Comment avez-vous entendu parler de nous ?45 : Qu’est-ce qui pourrait rendre votre visite chez le dentiste plus agréable ?46 : Rendez-vous de rappel : nous voulons connaître la meilleure façon de communiquer avec vous pour vos rappels Téléphone Courriel Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné(e) et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaire (protégé par la loi et le secret professionnel) son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du dentiste traitant. On m’a informé(e) que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le dentiste et son personnel auxiliaire y auront seul accès. On m’a aussi informé(e) de mon droit d’accès et de rectification. J’autorise le dentiste et son personnel à communiquer avec mes médecins et mon pharmacien afin de recueillir des renseignements pertinents à l’objet de mon dossier.* Oui UrgencePrécisez votre demande de visite en urgenceSujet de votre rendez-vous :Faites votre sélectionUrgenceExamen - NettoyageBlanchimentSuivi régulierImplantAutrePrécision sur votre rendez-vousDésirez-vous prendre rendez-vous pour vos enfantsNonOuiSujet de votre rendez-vous :Faites votre sélectionUrgenceExamen - NettoyageBlanchimentSuivi régulierImplantAutrePrécision sur votre rendez-vousNombre d'enfants012341- Nom de votre enfant* Prénom Nom 1- Âge*12345678910111213141516172 - Nom de votre enfant* Prénom Nom 2 - Âge*12345678910111213141516173 - Nom de votre enfant* Prénom Nom 3- Âge*12345678910111213141516174 - Nom de votre enfant* Prénom Nom 4 - Âge*1234567891011121314151617 Politique des rendez-vous manqués ou annulés Sans avis préalable de 48 heures : un rendez-vous manqué ou annulé sans avis de plus 48 heures occasionne 75$ de pénalité et le dossier est transféré sur une liste d’attente.* Oui, j'ai pris connaissance de la politique des rendez-vous manqués ou annulés Notre mission «Constamment se perfectionner afin d’offrir des services de haute qualité, tout en prenant soin de préserver une relation de respect et de confiance, et ce, dans une ambiance familiale.» Renseignements supplémentaires Identification* Prénom Nom Nom de la personne dépistéeVeuillez indiquer si le formulaire de dépistage est patient ou de l’accompagnateur :PatientAccompagnateurNom du patientPRÉ RENDEZ-VOUSDate Format de date :MM slash JJ slash AAAA 1) Avez-vous eu un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage?*OuiNonPrésentez-vous les conditions suivantes :2) Fièvre (plus de 38 °C ou 100,4 °F) ?*OuiNon3) Toux récente ou chronique qui s’est aggravée ?*OuiNon4) Difficulté respiratoire (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler)?*OuiNon5) Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)?*OuiNon6) Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit*OuiNon7) Mal de gorge ?*OuiNon8) Diarrhée ?*OuiNon9) Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19 ?*OuiNonNOUVELLE RÉALITÉ / AMÉLIORATIONS EFFICACES à la gestion des Cliniques Dentaires Cher(es) client(es), Nous avons dû apporter quelques changements aux procédures de la clinique en raison de la pandémie. Nous vous invitons à prendre connaissance de ces derniers avant de vous présenter à votre rendez-vous. Procédures en clinique Vous devez arriver à l’heure de votre rendez-vous et porter un masque. Aucun n’accompagnateur n’est permis en salle de traitement. Un accompagnateur par client est permis dans la salle d’attente. Assurance dentaire Chaque assuré doit désormais régler ses honoraires à chaque rendez-vous et se faire rembourser directement par son assureur. De nos jours, la majorité des compagnies ont un espace client en ligne et remboursent leurs clients en 48 heures par dépôts directs. Nouvelle politique de rendez-vous manqué et annulé Les frais sont maintenant de 75 $ par rendez-vous manqué ou annulé à moins de 48 heures d’avis et le dossier sera automatiquement placé sur une liste d’attente non prioritaire. Frais supplémentaires en gestion de pandémie Des frais de 0 $ à 15 $ par professionnel en salle peuvent être appliqués selon les protocoles que nous devons respecter lors de votre visite. Ces protocoles sont déterminés par la Santé publique et l’Ordre des dentistes dépendamment du niveau de la pandémie. Nous vous remercions de votre collaboration L’équipe de la Clinique dentaire Stoneham En cochant cette case, j'atteste avoir pris connaissance et comprends l'information qui m'est soumise et que les déclarations dans le présent formulaire sont exactes et complètes au meilleurs de mes connaissances.* J'atteste que ces informations sont exactesSignature pré-rdv :*Signature de la personne qui a rempli le formulaire (patient ou personnel de bureau)CETTE SECTION EST RÉSERVÉE AU PERSONNEL DE LA CLINIQUE DENTAIRE Si le patient a répondu : OUI à la question 1 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ. OUI à au moins une des questions 2 à 5 ET OUI à la question 9 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ. OUI à au moins deux des questions 6 à 8 ET OUI à la question 9 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ. Toute autre réponse : STATUT ASYMPTOMATIQUE. Cocher la case ci-dessous correspondant au statut COVID-19 du patient.Cocher la case ci-dessous correspondant au statut COVID-19 du patient. Asymptomatique Suspecté/Confirmé Si le patient est considéré comme suspecté/confirmé COVID-19, consulter le dentiste avant d’attribuer un rendez-vous.CLINIQUEDate Format de date :MM slash JJ slash AAAA 1) Avez-vous eu un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage?OuiNon2) Fièvre (plus de 38 °C ou 100,4 °F) ?OuiNon3) Toux récente ou chronique qui s’est aggravée ?OuiNon4) Difficulté respiratoire (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler)?OuiNon5) Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)?OuiNon6) Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétitOuiNon7) Mal de gorge ?OuiNon8) Diarrhée ?OuiNon9) Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19 ?OuiNonSignature clinique :Signature de la personne qui a rempli le formulaire (patient ou personnel de bureau)Cocher la case ci-dessous correspondant au statut COVID-19 du patient. Asymptomatique Suspecté/Confirmé Si le patient est considéré comme suspecté/confirmé COVID-19, consulter le dentiste avant d’attribuer un rendez-vous.
