Nom

Prénom Nom

Nom de la personne dépistée

E-mail

Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l’accompagnateur :*

Patient
Accompagnateur

Nom du patient

PRÉ RENDEZ-VOUS

Date

1) Avez-vous eu un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage?*

OUI
NON

Présentez-vous les conditions suivantes :

2) Fièvre (plus de 38 °C ou 100,4 °F) ?*

OUI
NON

3) Toux récente ou chronique qui s’est aggravée ?*

OUI
NON

4) Difficulté respiratoire (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler)?*

OUI
NON

5) Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)?*

OUI
NON

6) Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit*

OUI
NON

7) Mal de gorge ?*

OUI
NON

8) Diarrhée ?*

OUI
NON

9) Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19 ?*

OUI
NON

NOUVELLE RÉALITÉ / AMÉLIORATIONS EFFICACES à la gestion des Cliniques Dentaires

Cher(es) client(es),

Les changements de procédures en raison de la pandémie sont maintenant bien intégrés et nos journées se déroulent beaucoup plus normalement. Nous vous invitons tout de même à prendre connaissance des informations pertinentes.

Procédures en clinique

Le port du masque est toujours nécessaire en clinique. Idéalement, aucun accompagnateur n’est accepté en salle de traitement, sauf si la situation le demande.

Assurance dentaire

Le 1er juin 2020, nous avons fait la mise à jour vers le nouveau système de traitement auprès des assurances. Vous devez désormais utiliser votre plateforme en ligne (Espace-Client) afin que les réponses à vos plans de traitements ainsi que vos réclamations puissent être traitées de manière numérique, donc beaucoup plus efficacement. Cela signifie qu’il faut régler les honoraires à chaque rendez-vous et se faire rembourser directement par son assureur, ce qui devrait se faire en 48 hres par dépôt direct.

Nouvelle politique de rendez-vous manqué et annulé
Les rendez-vous manqués et annulés en moins de 48 heures d’avis sont de plus en plus lourds de conséquences. Les tarifs sont maintenant de 75 $, ce qui correspond aux frais moyens de préparation de salle de traitement.

Nous vous remercions de votre collaboration
L’équipe de la Clinique dentaire Stoneham

J’atteste avoir pris connaissance des informations ci-dessus et comprends l'information qui m'est soumise et que les déclarations dans le présent formulaire sont exactes et complètes au meilleurs de mes connaissances.:
J’atteste avoir pris connaissance des informations ci-dessus et que les informations transmises sont exactes :

Signature pré-rdv :*

Signature de la personne qui a rempli le formulaire (patient ou personnel de bureau)

CETTE SECTION EST RÉSERVÉE AU PERSONNEL DE LA CLINIQUE DENTAIRE
Si le patient a répondu :

OUI à la question 1 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ.

OUI à au moins une des questions 2 à 5 ET OUI à la question 9 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ.

OUI à au moins deux des questions 6 à 8 ET OUI à la question 9 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ.

Toute autre réponse : STATUT ASYMPTOMATIQUE.
Cocher la case ci-dessous correspondant au statut COVID-19 du patient.
Cocher la case ci-dessous correspondant au statut COVID-19 du patient.
Asymptomatique
Suspecté/Confirmé
Si le patient est considéré comme suspecté/confirmé COVID-19, consulter le dentiste avant d’attribuer un rendez-vous.

CLINIQUE
Présentez-vous les conditions suivantes :

FORMULAIRE DE DÉPISTAGE DU PATIENT/ACCOMPAGNATEUR

Nous vous invitons à compléter le formulaire ci-dessous.

PRÉ RENDEZ-VOUS

Présentez-vous les conditions suivantes :

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CETTE SECTION EST RÉSERVÉE AU PERSONNEL DE LA CLINIQUE DENTAIRE

CLINIQUE

Présentez-vous les conditions suivantes :