FORMULAIRE DE DÉPISTAGE DU PATIENT/ACCOMPAGNATEUR Nous vous invitons à compléter le formulaire ci-dessous. Nom Prénom Nom Nom de la personne dépistéeE-mail Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l’accompagnateur :*PatientAccompagnateurNom du patientPRÉ RENDEZ-VOUSDate Format de date :MM slash JJ slash AAAA 1) Avez-vous eu un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage?*OUINONPrésentez-vous les conditions suivantes :2) Fièvre (plus de 38 °C ou 100,4 °F) ?*OUINON3) Toux récente ou chronique qui s’est aggravée ?*OUINON4) Difficulté respiratoire (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler)?*OUINON5) Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)?*OUINON6) Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit*OUINON7) Mal de gorge ?*OUINON8) Diarrhée ?*OUINON9) Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19 ?*OUINONNOUVELLE RÉALITÉ / AMÉLIORATIONS EFFICACES à la gestion des Cliniques Dentaires Cher(e)s client(e)s, Comme vous le savez, cette crise cause d’importants problèmes financiers et de gestions aux entreprises. Étant donné les frais d’exploitation exorbitants des cliniques dentaires, nous sommes sévèrement touchés. Nous avons été contraints d’augmenter notre endettement auprès de nos institutions financières pour survivre et nous en vivrons les conséquences pour plusieurs années. Cette crise nous force à optimiser nos protocoles d’asepsie et à réfléchir à de meilleures manières de fonctionner dans le but de diminuer le plus possible l’impact, autant pour nos patients que pour nous. Évidemment, il y a un choc majeur sur les frais d’opération des cliniques dentaires. Afin de limiter une augmentation des tarifs substantielle en 2021, nous avons besoin de votre participation, voici nos solutions : Il est devenu impossible de supporter toutes les complications, les frais et les délais des assureurs. L’ACDQ parlemente depuis plusieurs semaines avec l’Association Canadienne des Assureurs afin que vos contrats soient adaptés. Chaque assuré doit désormais régler ses honoraires à chaque rendez-vous et se faire rembourser EN LIGNE par son assureur. De nos jours, la majorité des compagnies ont des applications téléphoniques et remboursent leurs clients en 48 heures par dépôts directs. Nous vous invitons à porter plainte à votre assureur si leurs services ne sont pas adéquats. (Personnellement, je crois qu’un budget de sécurité dans un CELI sera toujours préférable à une assurance dentaire). Il n’y a plus d’indication logique à utiliser des chèques comme mode de paiement de nos jours. C’est très simple, une fois organisé, vous verrez que cette méthode est très pratique et nous n’aurons plus à supporter d’importants comptes recevables. Il n’a jamais été possible, peu importe l’entreprise, d’absorber les lourdes pertes causées par les rendez-vous manqués. La politique doit être adaptée : 75 $ par rendez-vous manqué ou annulé à moins de 48 hres d'avis et le dossier sera automatiquement placé sur une liste d’attente non prioritaire. Nous devrons être le plus efficaces possible afin de rattraper le retard occasionné par la pandémie, tout en respectant les nouveaux protocoles. Ce sera tout un défi à surmonter, mais nous employons tous les moyens possibles pour réussir. Afin d’éviter l’achalandage inutile dans l’objectif de diminuer au minimum les risques reliés à la Covid-19, nous opterons pour des rendez-vous plus longs afin d’exécuter le plus de traitements possible. (Les assurés doivent s’informer adéquatement des clauses et des limites de leur contrat). Les accompagnateurs ne pourront plus entrer en salle, mais pourrons demeurer dans leur véhicule ou se reposer à notre aménagement extérieur. Toute personne qui entre dans la clinique doit remplir le formulaire de dépistage de la Covid-19. Nous viendrons vous chercher à la porte à l’heure de votre rendez-vous. Les frais postaux et l’utilisation du papier sont réduits au minimum. Toutes nos correspondances se font dorénavant par courriel ou téléphone. Pour cela, chaque patient doit nous fournir son adresse courriel. Ce simple détail, en plus d’être une pratique bénéfique pour l’environnement, nous évitera beaucoup de complications. RAMQ !! Sans contrat depuis plus de 5 ans et sans aucune reconnaissance de la part des gouvernements, il est malheureusement devenu impossible de traiter les enfants Québécois selon la couverture médiocre et désuète de la RAMQ. Nous ne savons réellement plus quoi faire: Des frais supplémentaires peuvent s'appliqués. Nous avons grandement besoin de votre soutien et de votre participation afin de débloquer cette impasse et cette complète iniquité envers nos enfants. Nous vous invitons à porter plainte par écrit à la CAQ. Les nouveaux codes du guide de L’ACDQ concernant les suppléments de gestion en pandémie seront modulés selon le niveau des protocoles : de 0 $ à 15 $ par professionnel(le) en salle. Pour encore plusieurs mois, nous devrons traiter les gens selon nos listes prioritaires. Nous ferons tout notre possible afin de rendre service à toute notre clientèle dans les meilleurs délais. Merci pour votre collaboration et veuillez accepter nos meilleures salutations, L’équipe de votre Clinique Dentaire Stoneham * J'atteste que ces informations sont exactes En cochant cette case, j'atteste avoir pris connaissance et comprends l'information qui m'est soumise et que les déclarations dans le présent formulaire sont exactes et complètes au meilleurs de mes connaissances.Signature pré-rdv :*Signature de la personne qui a rempli le formulaire (patient ou personnel de bureau) CETTE SECTION EST RÉSERVÉE AU PERSONNEL DE LA CLINIQUE DENTAIRE Si le patient a répondu : OUI à la question 1 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ. OUI à au moins une des questions 2 à 5 ET OUI à la question 9 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ. OUI à au moins deux des questions 6 à 8 ET OUI à la question 9 : STATUT SUSPECTÉ/CONFIRMÉ. Toute autre réponse : STATUT ASYMPTOMATIQUE. Cocher la case ci-dessous correspondant au statut COVID-19 du patient.Cocher la case ci-dessous correspondant au statut COVID-19 du patient. Asymptomatique Suspecté/Confirmé Si le patient est considéré comme suspecté/confirmé COVID-19, consulter le dentiste avant d’attribuer un rendez-vous.CLINIQUEPrésentez-vous les conditions suivantes :
