Formulaire : mise à jour dossier médical

Nous vous invitons à compléter le formulaire bilan de santé ci dessous afin de mettre à jour votre dossier patient.

Mise à jour de votre dossier médical
Prenez quelques minutes afin de compléter votre questionnaire médical. Celui-ci permettra au Dentiste et à son personnel de vous prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire les risques de complications médicales. Il est de vôtre intérêt d’y répondre avec attention et d’aviser le Dentiste de tout changement à votre état de santé. Vous devez remplir un formulaire médical pour chaque membre de votre famille.
Sexe*
- H
- F
Identification*
Prénom Nom
Courriel*
Téléphone résidence*
Téléphone bureau
Téléphone cellulaire
Coordonnées*
Adresse postale Ville Code postal
Date de naissance*
MM slash JJ slash AAAA
# Assurance maladie (moins de 10ans)
Date d'expiration

Mois

Jour

Année
Nom de votre médecin généraliste
Téléphone médecin généraliste
Nom de votre médecin spécialiste
Téléphone spécialiste
Nom de votre pharmacien
Téléphone pharmacien
Personne à contacter en cas d'urgence
Prénom Nom
Lien
Téléphone personne contact

Sujet de votre rendez-vous :
Précision sur votre rendez-vous
Date souhaitée*
MM slash JJ slash AAAA
Période souhaitée*
- AM
- PM
- Soirée
*Note : Nous ne pouvons vous garantir que votre choix convienne aux disponibilités de la clinique. Nous prendrons contacte avec vous dans les 24h afin de confirmer ou vous offrir un choix alternatif. Visionnez notre horaire pour les soins dentaires
Désirez-vous prendre rendez-vous pour vos enfants
- Non
- Oui
Sujet de votre rendez-vous :
Précision sur votre rendez-vous
Nombre d'enfants
1- Nom de votre enfant*
Prénom Nom
1- Âge*
2 - Nom de votre enfant*
Prénom Nom
2 - Âge*
3 - Nom de votre enfant*
Prénom Nom
3- Âge*
4 - Nom de votre enfant*
Prénom Nom
4 - Âge*
Politique des rendez-vous manqués ou annulés
Sans avis préalable de 48 heures :
- 1^er fois : vous recevez un avis par la poste
- 2^e fois : vous recevez une facture de 75$.
La Clinique Dentaire Stoneham a pris l’initiative de verser 50% de ce montant au Mouvement d'entraide des Cantons-Unis
*
- Oui, j'ai pris connaissance de la politique des rendez-vous manqués ou annulés
Notre mission
«Constamment se perfectionner afin d’offrir des services de haute qualité, tout en prenant soin de préserver une relation de respect et de confiance, et ce, dans une ambiance familiale.»
Date
MM slash JJ slash AAAA
Date
MM slash JJ slash AAAA
Nombre

Mise à jour de votre dossier médical