Votre dossier médical, une étape importante

Craignez-vous les traitements dentaires ?

Pas du tout
Un peu
Beaucoup

Précisez :

Dernière visite

0-6 mois
6-12 mois
Plus de 12 mois

Avec radio panoramique (grande)
Avec radio intra-orales (petites)

Traitement reçu ?

1 : Médicaments utilisés au cours des 12 derniers mois ? (médicaments et raisons)

2 : Produits naturels / Homéopathiques ?

3 : Conditions cardiaques :

Infarctus
Arythmie
Angine
Valve
Souffle
Pace Maker
Autre

Précisez autre :

4 : Tension artérielle (pression)

Haute
Basse

Dernière mesure

Date

5 : Problèmes sanguins*

Oui
Non

hémophilie, anémie, saignements prolongés, contusion

6 : Étourdissements, évanouissements*

Oui
Non

7 : Maux de tête fréquents*

Oui
Non

8 : Rhumes fréquents ou sinusites*

Oui
Non

9 : Problèmes pulmonaires / tuberculose*

Oui
Non

10 : Asthme*

Oui
Non

11 : Allergies saisonnières*

Oui
Non

12 : Troubles du système digestif*

Oui
Non

13 : Troubles d’estomac*

Oui
Non

ulcère / reflux

14 : Problèmes au foie*

Oui
Non

(hépatite ABC / cirrhose)

15 : Troubles du rein*

Oui
Non

16 : Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)*

Oui
Non

17 : Diabète*

Oui
Non

18 : Troubles thyroïdiens*

Oui
Non

19 : Maladie de la peau*

Oui
Non

20 : Problèmes oculaires (yeux)*

Oui
Non

21 : Arthrite/Arthrose*

Oui
Non

22 : Épilepsie*

Oui
Non

23 : Troubles du système nerveux*

Oui
Non

24 : Troubles ou maladies psychiatriques*

Oui
Non

25 : Maux d’oreilles*

Oui
Non

26 : Sécheresse de la bouche*

Oui
Non

27 : Ronflement / Apnée du sommeil*

Oui
Non

28 : Tabac

Oui
Non
Ex-fumeur

Nombre de cigarettes par jour

Veuillez saisir un nombre entre 0 et 99.

29 : Alcool

Jour
Semaine
Mois

Nombre de verres

Veuillez saisir un nombre entre 0 et 99.

30 : Drogues

31 : Méthadone*

Oui
Non

32 : Ostéoporose*

Oui
Non

32.1 : Traitement préventif

Traitement préventif
Traitement par comprimés
Injection annuelle / mensuelle

33 : Douleurs chroniques*

Oui
Non

33.1 Précisez autre :

34 : Prothèses articulaires (hanches, genoux)*

Oui
Non

Date

35 : Maladie héréditaire*

Oui
Non

36 : Cancer (tumeur)*

Oui
Non

36.1 Précisez :

36.2 : Traitements*

Radiothérapie
Chimiothérapie
Radio et chimiothérapie

37 : Pris / perdu beaucoup de poids dernièrement*

Oui
Non

38 : Allergie / réaction à ces produits

Aliments
Pénicilline
Aspirine
Iode
Sulfamidés
Codéine
Anesthésiques
Latex
Autres

38.1 Précisez autre :

39 : Hospitalisé / subi des interventions chirurgicales autres que dentaires*

Oui
Non

39.1 Précisez :

40 : Êtes-vous enceinte ?*

Oui
Non

41 : Allaitez-vous ?*

Oui
Non

42 : Anovulants / hormones*

Oui
Non

43 : Autres conditions

44 : Comment avez-vous entendu parler de nous ?

45 : Qu’est-ce qui pourrait rendre votre visite chez le dentiste plus agréable ?

46 : Rendez-vous de rappel : nous voulons connaître la meilleure façon de communiquer avec vous pour vos rappels

Téléphone
Courriel

Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné(e) et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaire (protégé par la loi et le secret professionnel) son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du dentiste traitant. On m’a informé(e) que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le dentiste et son personnel auxiliaire y auront seul accès. On m’a aussi informé(e) de mon droit d’accès et de rectification. J’autorise le dentiste et son personnel à communiquer avec mes médecins et mon pharmacien afin de recueillir des renseignements pertinents à l’objet de mon dossier.*

Oui

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