Formulaire : mise à jour dossier médical Nous vous invitons à compléter le formulaire bilan de santé ci dessous afin de mettre à jour votre dossier patient. Étape 1 de 3 - Coordonnées 33% Mise à jour de votre dossier médical Prenez quelques minutes afin de compléter votre questionnaire médical. Celui-ci permettra au Dentiste et à son personnel de vous prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire les risques de complications médicales. Il est de vôtre intérêt d’y répondre avec attention et d’aviser le Dentiste de tout changement à votre état de santé. Vous devez remplir un formulaire médical pour chaque membre de votre famille. Sexe*HFIdentification* Prénom Nom Courriel* Téléphone résidence*Téléphone bureauTéléphone cellulaireCoordonnées* Adresse postale Ancienne-LoretteAnge-GardienBeauportBeaupréBoischatelCap-RougeCharlesbourgCharnyChateau-richerDubergerFossambault sur le lacL'Ange-GardienLac BeauportLac DelageLac-BeauportLac-DelageLac-St- CharlesLévisLorettevilleNeuchatelNotre Dame Des laurentidesQuébecSaint- Gabriel de ValcartierSaint-Pierre ile d'orléansSainte-Brigitte-de-LavalSainte-Catherine-de-la-Jacques-CartierSainte-FoyShannonSt-Ferreol des NeigesSt-Gabriel de ValcartierSt-Jean De l'isle d'orléanst-pierre iles d`orleanSte-Brigitte de LavalSte-Catherine de la Jacques CartierSte-FoyStonehamStoneham-et-TewkesburyVal-BélairValcartierVanierWendake Ville Code postal Date de naissance* Format de date :MM slash JJ slash AAAA # Assurance maladieDate d'expiration Format de date :MM slash JJ slash AAAA Nom de votre médecin généralisteTéléphone médecin généralisteNom de votre médecin spécialisteTéléphone spécialisteNom de votre pharmacienTéléphone pharmacienPersonne à contacter en cas d'urgence Prénom Nom LienTéléphone personne contact Craignez-vous les traitements dentaires ?Pas du toutUn peuBeaucoupPrécisez :Dernière visite0-6 mois6-12 moisPlus de 12 mois Avec radio panoramique (grande) Avec radio intra-orales (petites) Traitement reçu ?1 : Médicaments utilisés au cours des 12 derniers mois ? (médicaments et raisons)2 : Produits naturels / Homéopathiques ?3 : Conditions cardiaques : Infarctus Arythmie Angine Valve Souffle Pace Maker Autre Précisez autre :4 : Tension artérielle (pression)HauteBasseDernière mesureDate Format de date :MM slash JJ slash AAAA 5 : Problèmes sanguins*OuiNonhémophilie, anémie, saignements prolongés, contusion 6 : Étourdissements, évanouissements*OuiNon 7 : Maux de tête fréquents*OuiNon 8 : Rhumes fréquents ou sinusites*OuiNon 9 : Problèmes pulmonaires / tuberculose*OuiNon 10 : Asthme*OuiNon 11 : Allergies saisonnières*OuiNon 12 : Troubles du système digestif*OuiNon 13 : Troubles d’estomac*OuiNonulcère / reflux14 : Problèmes au foie*OuiNon(hépatite ABC / cirrhose) 15 : Troubles du rein*OuiNon 16 : Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)*OuiNon 17 : Diabète*OuiNon 18 : Troubles thyroïdiens*OuiNon 19 : Maladie de la peau*OuiNon 20 : Problèmes oculaires (yeux)*OuiNon 21 : Arthrite/Arthrose*OuiNon 22 : Épilepsie*OuiNon 23 : Troubles du système nerveux*OuiNon 24 : Troubles ou maladies psychiatriques*OuiNon 25 : Maux d’oreilles*OuiNon 26 : Sécheresse de la bouche*OuiNon 27 : Ronflement / Apnée du sommeil*OuiNon 28 : TabacOuiNonEx-fumeur Nombre de cigarettes par jourVeuillez saisir un nombre entre 0 et 99.29 : AlcoolJourSemaineMois Nombre de verresVeuillez saisir un nombre entre 0 et 99.30 : Drogues31 : Méthadone*OuiNon 32 : Ostéoporose*OuiNon 32.1 : Traitement préventif Traitement préventif Traitement par comprimés Injection annuelle / mensuelle 33 : Douleurs chroniques*OuiNon 33.1 Précisez autre :34 : Prothèses articulaires (hanches, genoux)*OuiNon Date Format de date :MM slash JJ slash AAAA 35 : Maladie héréditaire*OuiNon 36 : Cancer (tumeur)*OuiNon 36.1 Précisez :36.2 : Traitements*RadiothérapieChimiothérapieRadio et chimiothérapie 37 : Pris / perdu beaucoup de poids dernièrement*OuiNon 38 : Allergie / réaction à ces produits Aliments Pénicilline Aspirine Iode Sulfamidés Codéine Anesthésiques Latex Autres 38.1 Précisez autre :39 : Hospitalisé / subi des interventions chirurgicales autres que dentaires*OuiNon 39.1 Précisez :40 : Êtes-vous enceinte ?*OuiNon 41 : Allaitez-vous ?*OuiNon 42 : Anovulants / hormones*OuiNon 43 : Autres conditions44 : Comment avez-vous entendu parler de nous ?45 : Qu’est-ce qui pourrait rendre votre visite chez le dentiste plus agréable ?46 : Rendez-vous de rappel : nous voulons connaître la meilleure façon de communiquer avec vous pour vos rappels Téléphone Courriel Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné(e) et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaire (protégé par la loi et le secret professionnel) son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du dentiste traitant. On m’a informé(e) que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le dentiste et son personnel auxiliaire y auront seul accès. On m’a aussi informé(e) de mon droit d’accès et de rectification. J’autorise le dentiste et son personnel à communiquer avec mes médecins et mon pharmacien afin de recueillir des renseignements pertinents à l’objet de mon dossier.* Oui Sujet de votre rendez-vous :Faites votre sélectionUrgenceExamen - NettoyageBlanchimentSuivi régulierImplantAutrePrécision sur votre rendez-vousDate souhaitée* Format de date :MM slash JJ slash AAAA Période souhaitée* AM PM Soirée *Note : Nous ne pouvons vous garantir que votre choix convienne aux disponibilités de la clinique. Nous prendrons contacte avec vous dans les 24h afin de confirmer ou vous offrir un choix alternatif. Visionnez notre horaire pour les soins dentairesDésirez-vous prendre rendez-vous pour vos enfantsNonOuiSujet de votre rendez-vous :Faites votre sélectionUrgenceExamen - NettoyageBlanchimentSuivi régulierImplantAutrePrécision sur votre rendez-vousNombre d'enfants012341- Nom de votre enfant* Prénom Nom 1- Âge*12345678910111213141516172 - Nom de votre enfant* Prénom Nom 2 - Âge*12345678910111213141516173 - Nom de votre enfant* Prénom Nom 3- Âge*12345678910111213141516174 - Nom de votre enfant* Prénom Nom 4 - Âge*1234567891011121314151617 Politique des rendez-vous manqués ou annulés Sans avis préalable de 48 heures : 1er fois : vous recevez un avis par la poste 2e fois : vous recevez une facture de 60$. La Clinique Dentaire Stoneham a pris l’initiative de verser 50% de ce montant au Mouvement d'entraide des Cantons-Unis * Oui, j'ai pris connaissance de la politique des rendez-vous manqués ou annulés Notre mission «Constamment se perfectionner afin d’offrir des services de haute qualité, tout en prenant soin de préserver une relation de respect et de confiance, et ce, dans une ambiance familiale.»