Formulaire : demande de rendez-vous Nous vous invitons à compléter le formulaire ci-dessous. Étape 1 sur 3 - Coordonnées 33% Rendez-vous en urgence Pour accélérer votre demande de visite en urgence veuillez compléter le formulaire ci-dessous. Avez-vous un dossier à notre clinique?* Oui Non Cliquez ici si vous désirez mettre à jour votre dossier médical. Bienvenue à la Clinique Dentaire Stoneham! Prenez quelques minutes afin de compléter votre questionnaire médical. Celui-ci permettra au Dentiste et à son personnel de vous prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire les risques de complications médicales. Il est de vôtre intérêt d’y répondre avec attention et d’aviser le Dentiste de tout changement à votre état de santé. Vous devez remplir un formulaire médical pour chaque membre de votre famille. Sexe* H F Identification* Prénom Nom Courriel* Téléphone résidence* Téléphone bureau Téléphone cellulaire Meilleur numéro pour vous joindreTéléphone résidence Téléphone bureau Téléphone cellulaire Coordonnées* Adresse postale Ancienne-Lorette Ange-Gardien Beauport Beaupré Boischatel Cap-Rouge Charlesbourg Charny Chateau-richer Duberger Fossambault sur le lac L'Ange-Gardien Lac Beauport Lac Delage Lac-Beauport Lac-Delage Lac-St- Charles Lévis Loretteville Neuchatel Notre Dame Des laurentides Québec Saint- Gabriel de Valcartier Saint-Pierre ile d'orléans Sainte-Brigitte-de-Laval Sainte-Catherine-de-la-Jacques-Cartier Sainte-Foy Shannon St-Ferreol des Neiges St-Gabriel de Valcartier St-Jean De l'isle d'orléan st-pierre iles d`orlean Ste-Brigitte de Laval Ste-Catherine de la Jacques Cartier Ste-Foy Stoneham Stoneham-et-Tewkesbury Val-Bélair Valcartier Vanier Wendake Ville Code postal Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA # Assurance maladie ( moins de 10 ans ) Date d'expiration Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Année 2040 2039 2038 2037 2036 2035 2034 2033 2032 2031 2030 2029 2028 2027 2026 2025 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 Nom de votre médecin généraliste Téléphone médecin généraliste Nom de votre médecin spécialiste Téléphone spécialiste Nom de votre pharmacien Téléphone pharmacien Personne à contacter en cas d'urgence Prénom Nom Lien Téléphone personne contact Craignez-vous les traitements dentaires ? Pas du tout Un peu Beaucoup Précisez : Dernière visite 0-6 mois 6-12 mois Plus de 12 mois Avec radio panoramique (grande) Avec radio intra-orales (petites) Traitement reçu ? 1 : Médicaments utilisés au cours des 12 derniers mois ? (médicaments et raisons) 2 : Produits naturels / Homéopathiques ? 3 : Conditions cardiaques : Infarctus Arythmie Angine Valve Souffle Pace Maker Autre Précisez autre : 4 : Tension artérielle (pression) Haute Basse Normal Dernière mesure Date MM slash JJ slash AAAA 5 : Problèmes sanguins* Oui Non hémophilie, anémie, saignements prolongés, contusion 6 : Étourdissements, évanouissements* Oui Non 7 : Maux de tête fréquents* Oui Non 8 : Rhumes fréquents ou sinusites* Oui Non 9 : Problèmes pulmonaires / tuberculose* Oui Non 10 : Asthme* Oui Non 11 : Allergies saisonnières* Oui Non 12 : Troubles du système digestif* Oui Non 13 : Troubles d’estomac* Oui Non ulcère / reflux 14 : Problèmes au foie* Oui Non (hépatite ABC / cirrhose) 15 : Troubles du rein* Oui Non 16 : Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)* Oui Non 17 : Diabète* Oui Non 18 : Troubles thyroïdiens* Oui Non 19 : Maladie de la peau* Oui Non 20 : Problèmes oculaires (yeux)* Oui Non 21 : Arthrite/Arthrose* Oui Non 22 : Épilepsie* Oui Non 23 : Troubles du système nerveux* Oui Non 24 : Troubles ou maladies psychiatriques* Oui Non 25 : Maux d’oreilles* Oui Non 26 : Sécheresse de la bouche* Oui Non 27 : Ronflement / Apnée du sommeil* Oui Non 28 : Tabac Oui Non Ex-fumeur Nombre de cigarettes par jour Veuillez saisir un nombre entre 0 et 99. 29 : Alcool Jour Semaine Mois Nombre de verres Veuillez saisir un nombre entre 0 et 99. 30 : Drogues 31 : Méthadone* Oui Non 32 : Ostéoporose* Oui Non 32.1 : Traitement préventif Traitement préventif Traitement par comprimés Injection annuelle / mensuelle 33 : Douleurs chroniques* Oui Non 33.1 Précisez autre : 34 : Prothèses articulaires (hanches, genoux)* Oui Non Date MM slash JJ slash AAAA 35 : Maladie héréditaire* Oui Non 36 : Cancer (tumeur)* Oui Non 36.1 Précisez : 36.2 : Traitements* Radiothérapie Chimiothérapie Radio et chimiothérapie 37 : Pris / perdu beaucoup de poids dernièrement* Oui Non 38 : Allergie / réaction à ces produits Aliments Pénicilline Aspirine Iode Sulfamidés Codéine Anesthésiques Latex Autres Non 38.1 Précisez autre : 39 : Hospitalisé / subi des interventions chirurgicales autres que dentaires* Oui Non 39.1 Précisez : 40 : Êtes-vous enceinte ?* Oui Non 41 : Allaitez-vous ?* Oui Non 42 : Anovulants / hormones* Oui Non 43 : Autres conditions 44 : Comment avez-vous entendu parler de nous ? 45 : Qu’est-ce qui pourrait rendre votre visite chez le dentiste plus agréable ? 46 : Rendez-vous de rappel : nous voulons connaître la meilleure façon de communiquer avec vous pour vos rappels Téléphone Courriel Texto Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné(e) et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaire (protégé par la loi et le secret professionnel) son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du dentiste traitant. On m’a informé(e) que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que le dentiste et son personnel auxiliaire y auront seul accès. On m’a aussi informé(e) de mon droit d’accès et de rectification. J’autorise le dentiste et son personnel à communiquer avec mes médecins et mon pharmacien afin de recueillir des renseignements pertinents à l’objet de mon dossier.* Oui Urgence Précisez votre demande de visite en urgence Sujet de votre rendez-vous :Faites votre sélection Urgence Examen - Nettoyage Blanchiment Suivi régulier Implant Autre Précision sur votre rendez-vous Désirez-vous prendre rendez-vous pour vos enfants Non Oui Sujet de votre rendez-vous :Faites votre sélection Urgence Examen - Nettoyage Blanchiment Suivi régulier Implant Autre Précision sur votre rendez-vous Nombre d'enfants0 1 2 3 4 1- Nom de votre enfant* Prénom Nom 1- Âge*1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 2 - Nom de votre enfant* Prénom Nom 2 - Âge*1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 3 - Nom de votre enfant* Prénom Nom 3- Âge*1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 4 - Nom de votre enfant* Prénom Nom 4 - Âge*1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Politique des rendez-vous manqués ou annulés Un rendez-vous manqué ou annulé à moins de 48 heures d’avis occasionne des frais de 10$ par tranche de 10min. Exemple, si vous aviez un rendez-vous réservé d’une durée de 30min. des frais de 30$ vous seront appliqués. * Oui, j'ai pris connaissance de la politique des rendez-vous manqués ou annulés Notre mission «Constamment se perfectionner afin d’offrir des services de haute qualité, tout en prenant soin de préserver une relation de respect et de confiance, et ce, dans une ambiance familiale.» Renseignements supplémentaires
